Wniosek o wydanie polanowskiej wyprawki

Dane wnioskodwacy (rodzica, opiekuna prawnego)

Imię

Wpisz imię

Nazwisko

Wpisz nazwisko

Nr telefonu komórkowego

Wpisz nr telefonu komórkowego

Adres e-mail

Wpisz poprawny adres e-mail

Adres zameldowania na pobyt stały

Kod pocztowy

Wpisz kod pocztowy

Miejscowość

Wpisz miejscowość

Ulica

Nr budynku / lokalu

Wpisz nr budynku / lokalu

Dane dotyczące dziecka

Imię dziecka

Wpisz imię dziecka

Nazwisko dziecka

Wpisz nazwisko dziecka

Data urodzenia dziecka

Wybierz datę urodzenia dziecka

Oświadczam, że dane wskazane we wniosku są prawdziwe.

Pole obowiązkowe

Oświadczam, że zamieszkuję wraz z dzieckiem na terenie gminy Polanów.

Pole obowiązkowe

Niniejsze oświadczenia wnioskodawca składa pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnie rozporządzenie o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Burmistrza Polanowa, w celu ubiegania się o ustalenie prawa do jednorazowego otrzymania „polanowskiej wyprawki" w zakresie adres e-mail, nr. tel.).

Pole obowiązkowe

Zapoznałem/Zapoznałam się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.

Pole obowiązkowe